Список литературы 

1.     Антонов О.С. Ангиокардиография углекислым газом в хирургической диагностике пороков сердца. Дисс. докт. мед. наук. Новосибирск, 1967.

2.     Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Опыт применения контрастной ангиокардиографии в грудной хирургии. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1951;71(4): 66.

3.     Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врожденные пороки сердца. М., 1955.

4.     Бурмистров М.И., Мишура В.И., Писарев Ю.Р., Рухимович Г.С. Осложнения при зондировании сердца и ангиокардиографии. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1959; 9: 25.

5.     Вишневский А.А., Галанкин Н.К. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. М.: Медицина,1962.

6.     Волынский Ю.Д. Особенности внутрисердечной гемодинамики при врожденных пороках сердца. Дисс. канд. мед. наук. М., 1962; 216.

7.     Волынский Ю.Д., Быков Г.А. Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1963; 2: 16-18.

8.     Волынский Ю.Д. Изменения внутрисердечной гемодинамики при заболеваниях сердца. Л.: Медицина, 1969.

9.     Волынский Ю.Д., Вишневский В.А., Данилов М.В., Бердикян С.Я. Метод определения скорости и динамики портального кровотока с помощью платиноводородного электрода. Хирургия. 1970; 4: 97-99.

10.   Воронов А.А. Катетеризация полостей сердцав диагностике врожденных пороков сердца и крупных сосудов. Дисс. канд. мед. наук. Л., 1958.

11.   Гальперин М.Д. Ангиография головного мозга. М., 1950.

12.   Зингерман Л.С. Прижизненная коронарография в эксперименте и клинике. Дисс. канд. мед. наук. М.,1964.

13.   Зорин А.Б. Внутрисердечная фонография. Дисс. канд. мед. наук. 1964.

14.   Иваницкая М.А., Савельев В.С. Рентгенологическое исследование при врожденных пороках сердца. М., 1960.

15.   Иваницкая М.А., Петросян Ю.С., Хомутова М.Г. Рентгенокинематография в диагностике заболеваний сердца. М.: Медицина, 1971.

16.   Колесов А.П., Бурмистров М.И., Зорин А.Б., Силин В.А., Сухов В.А. Количественная оценка регургитации при недостаточности клапанов левой половины сердца. Кардиология. 1968; 11: 31-34.

17.   Корниенко В.Н., Ильинский И.А., Васин Н.Я. Ангиографическая диагностика артериовенозных аневризм спинного мозга. Вопросы нейрохирургии. 1972; 2: 8-15.

18.   Кулиева Х.Д., Волынский Ю.Д. Селективная ангиография в распознавании эхинококка печени. Клиническая медицина. 1963; 11: 111-113.

19.   Кучинский Г.А. Диагностическое значение трансфеморальной катетеризационной ангиографии при некоторых внутрибрюшинных и забрюшинных опухолях. Дисс. докт. мед. наук. М., 1970.

20.   Лопаткин Н.А.. Транслюмбальная аортография. М.: Медгиз, 1961.

21.   Мазаев П.Н. Прижизненная кардиовазография (экспериментальные и клинические рентгенологические исследования). Дисс. докт. мед. наук. М., 1949.

22.   Мазаев П.Н., Шишкин В.П., Пыльцов И.М. Атлас рентгенодиагностики заболеваний сосудов воротной системы. М.: Медицина, 1966.

23.   Мазаев В.П. Коронарная ангиография в изучении анатомического и функционального состояния сосудов сердца. Дисс. канд. мед. наук. М., 1968.

24.   Мешалкин Е.Н. Зондирование и контрастное исследование сердца. М., 1954.

25.   Нацвлишвили Г.А. Грудная аортография. Тбилиси, 1962.

26.   Некипелов Е.Ф., Корниенко В.Н. Селективная катетеризация и эмболизация ветвей наружной сонной артерии в нейрохирургической клинике. Вопросы нейрохирургии. 1979; 1: 3-8.

27.   Некласов Ю.Ф. Селективная ангиокардиография в диагностике врожденных пороков сердца. Дисс. канд. мед. наук. 1965.

28.   Петросян Ю.С. Гемодинамика при приобретенных пороков сердца. Дисс. докт. мед. наук. М., 1965.

29.   Петросян Ю.С. Катетеризация сердца при ревматических пороках. М.: Медицина, 1969.

30.   Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. Коронарография. М.: Медицина, 1974.

31.   Прокубовский В.И. Рентгеноконтрастное исследование аорты и артерий методом чрескожного зондирования. Дисс. канд. мед. наук. М., 1967.

32.   Прокубовский В.И. Абдоминальная висцеральная аортоартериография. Дисс. докт. мед. наук. М., 1977.

33.   Рабкин И.Х. Клиническая рентгенодиагностика легочной гипертензии при пороках сердца. Дисс. докт. мед. наук. М., 1963.

34.   Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Лебедева Э.А. Коронароскеннирование в диагностике ишемической болезни сердца. Кардиология. 1974; 2: 5-10.

35.   Рабкин И.Х. (ред). Руководство по ангиографии. М.: Медицина, 1977.

36.   Савченко А.П. Ангиография печени и поджелудочной железы. Дисс. докт. мед. наук. М., 1973.

37.   Сербиненко Ф.А. Катетеризация и окклюзия магистральных сосудов головного мозга и перспективы развития сосудистой нейрохирургии. Вопросы нейрохирургии. 1971; 5: 17-27.

38.   Serbinenko F.A. Ballon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neusurg. 1974; 41(2): 125-126.

39.   Странин В.Г. Подключичный венозный доступ для катетеризации левого предсердия и желудочка. Тезисы докладов I и II Всесоюзных симпозиумов по современным методам селективной ангиографии и их применению в клинике. Москва, 1973; 111.

40.   Тихонов К.Б. Ангиография. М.: Медгиз, 1962.

41.   Углов Ф.Г., Некласов Ю.Ф., Герасин В.А. Катетеризация сердца и селективная ангиокардиография. Л.: Медицина, 1974.

42.   Хилько В.Ф., Зубков Ю.Н. Внутрисосудистая нейрохирургия. Л.: Медицина, 1982.

43.   Цирешкин Д.М. Пункция левого предсердия и левого желудочка в диагностике приобретенных митральных и аортальных пороков сердца. Дисс. канд. мед. наук. М., 1962.

44.   Цыб А.Ф. Зондирование сердца при трикуспидальном стенозе. Дисс. канд. мед. наук. М., 1965.

45.   Шаповальянц Г.Г. Селективная ангиография ветвей брюшной аорты. Дисс. докт. мед. наук. М., 1970.

46.   Bing R.J., Vandam L.D., Gray F.D. Physiological studies in congenital heart disease. Bull. Johns Hopkins Hosp. 1947; 80: 107.

47.   Bjork V.O., Malmstrem G., Uggla L.G. Left auricular pressure measurements in man. Am. J. Surg. 1953; 138:718.

48.   Bleichroder E Intraarterielle Therapie. Berl. Klin. Wschr. 1912; 32: 1503-1505.

49.   Cournand A., Ranges H.A. Catheterisation of right auricle in man. Proc. Soc. Exp. Bio.l Med. 1941; 46:462.

50.   Cope G. Technique for transseptal catheterisation of the left atrium: preliminary report. J. Thoracic surgery.1959; 37: 482-486.

51.   Forssmann W Die Sondierung des rechten Herzens Klin. Wschr. 1929; 8(45): 2085-2087.

52.   Klein O. Zur Bestimmung des zirkulatorischen Minutenvolumens beim Menschen nach demFicschen Prinzip. Münch. Med. Wschr. 1930; 77: 1311.

53.   Radner S. Suprasternal puncture of the left atrium for flow studies. Acta Med Scand 1954; 148: 57-61.

54.   Ross J.Jr. Catheterisation of the left heart trough the interatrial septum: New technique and its experimental evaluation. Surg. Forum. 1959; 297-300.

55.   Seldinger S. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography. Acta Radiol. 1953; 39(5): 368-376.

56.   Zimmerman H., Satt R.W., Becker O.H. Catheterisation of left side of the heart in man. Circulation. 1950; 1:2.

Аннотация:

Тромболитическая терапия (ТЛТ) является наиболее эффективным методом реперфузионной терапии при ишемическом инсульте (ИИ), позволяя достоверно увеличить количество больных с хорошим функциональным восстановлением. Проведение селективной внутриартериальной тромболитической терапии (ВА ТЛТ) возможно в рамках более широкого терапевтического окна (до 6-8 часов от начала заболевания) под ангиографическим контролем и возможностью индивидуального дозирования дозы фибринолитика. В настоящей работе высокая эффективность селективной ВА ТЛТ продемонстрирована на двух клинических примерах больных с ишемическим инсультом. В первом случае больному 55 лет с окклюзией М1 сегмента правой средней мозговой артерии (СМА) и исходным баллом по шкале инсульта Национального Института Здоровья NIH 13 внутриартериальная тромболитическая терапия была проведена через 7 часов от начала ишемического инсульта, что привело к полной реканализации сосуда через 40 минут с момента начала ВА ТЛТ и значительному клиническому улучшению (8 баллов по шкале NIH). Во втором случае больной 64 лет со стенозом С7 сегмента левой внутренней сонной артерии и окклюзией устья левой средней мозговой артерии (20 баллов по шкале NIH) проведение ВА ТЛТ также способствовало восстановлению кровотока через 60 минут с момента начала введения тромболитика и драматическому восстановлению нарушенных функций (14 баллов по шкале NIH). Таким образом, приведенные примеры демонстрируют высокую эффективность ВА ТЛТ в лечении больных с ишемическим инсультом.

Список литературы

1.     Гусев Е.И., Скворцова В.И., Киликовский В.В., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю.«Проблема инсульта в Российской Федерации». Качество жизни. 2006; (13): 10- 14.

2.     European Stroke Initiative Recommendations for stroke Management - Update 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16:311-337.

3.     del Zoppo G. J., Higashida R.T., Furlan A.J., Pessin M.S., Rowley H.A., Gent M. PROACT: A Phase II Randomized Trial of Recombinant Pro-Urokinase by Direct Arterial Delivery in Acute Middle Cerebral Artery Stroke. Stroke. 1998; 29: 4 - 11.

4.     Arnold M., Schroth G., Nedeltchev K., Loher T.J., Stepper E, Remonda L., Sturzenegger M., Mattle H. Intra-arterial thrombolysis in 100 patients with acute stroke due to middle cerebral artery occlusion. Stroke. 2002; 33: 1828-1833.

5.     Arnold M., Nedeltchev K., Mattle H.P., Loher T.J., Stepper E, Schroth G., Brekenfeld C., Sturzenegger M., Remonda L. Intra-arterial thrombolysis in 24 consecutive patients with internal carotid artery T-occlusions. J. Neurol Neurosurg Psychiat. 2003; 74: 739-742.

6.     Lee D.H., Jo K.D., Kim H.G., Choi S.J., Jung S.M., Ryu D.S., Park M.S. Local intra-arterial urokinase thrombolysis of acute ischemic stroke with or without intravenous abciximab: a pilot study. J. Vasc Interv Radiol. 2002; 13: 769 - 774.

7.     ThОron J., Coskun O., Huet H., Oliveira G., Toulas P., Payelle G. Local intra-arterial thrombolysis in the carotid territory. Interventional Neuroradiology. 1996; 2: 111 - 126.

8.     Zeumer H., Freitag H.J., Zanella E, Thie A., Arning C. Local intra-arterial fibrinolytic therapy in patients with stroke: urokinase versus recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA). Neuroradiology. 1993; 35: 159- 162

9.     Lisboa C., Borko D. Jovanovic, Mark J.Alberts. Analysis of the Safety and Efficacy of Intra-Arterial Thrombolytic Therapy in Ischemic Stroke. Stroke. 2002; 33: 2866.

10.   Волынский Ю.Д., Гаврилов А.В. Оценка гемодинамики и перфузии на основе компьютерного анализа ангиографических изображений. Материалы конференции «Современные технологии в клинической медицине» Санкт-Петербург. 2003; 151 - 152.

11.   Волынский Ю.Д., Гаврилов А.В. Рентгеновидеоденситометрия - метод оценки кровотока по плечеголовным и внутримозговым сосудам. Материалы конференции «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника». 2004; 9-11.

           Список литературы

1.     Тезисы докладов Всесоюзных симпозиумов по современным методам селективной ангиографии и их применению в клинике. Под ред. И.Х. Рабкина, A.M. Абугова и др. М.: 1973; 131.

2.     Экстренная ангиография. Материалы III Всесоюзного симпозиума по контрастным и внутрисердечным методам исследования. Под ред. И.Х. Рабкина, К.И. Чумака и др. М.: 1975; 142.

3.     Эндоваскулярная (катетерная) терапия. Сборник научных трудов. Под ред. И.Х. Рабкина. М.: 1979; 127.

4.     Специальные методы диагностики опухолей. Материалы 11-ого Всесоюзного симпозиума с участием стран СЭВ. Под ред. А.Ф. Цыба, И.С. Амосова и др. Обнинск. 1981; 202.

5.     Рентгенэндоваскулярная хирургия. Тезисы VI Всесоюзного симпозиума по ангиографии. Под ред. И.Х. Рабкина. М.: 1982; 143.

6.     Рентгенэндоваскулярная хирургия. Тезисы VII Всесоюзного симпозиума (с участием иностранных специалистов). Под ред. И.Х. Рабкина. М.: 1985; 213.

7.     Рентгеноконтрастные методы исследования и эндоваскулярная хирургия. 1-ая Республиканская научно-практическая конференция. Сборник трудов. Под ред. М.А. Алиева, Ж.Х. Хамзабаева. Алма-Ата. 1986; 235.

8.     Рентгенэндоваскулярная реваскуляризация. Тезисы VIII симпозиума (с участием иностранных специалистов). Ереван. 1987; 237.

9.     Новые технологии в рентгенохирургии. Тезисы IX Всесоюзного симпозиума (с участием иностранных специалистов). Под ред. И.Х. Рабкина. М.: 1989; 159.

10.   Проблемы интервенционной радиологии. Тезисы X симпозиума. Под ред. И.Х. Рабкина. М.: 1992; 160.

11.   Бредикис Ю.И., Путелис РА. Применение интракавального обтуратора-фильтра для предупреждения эмболии легочной артерии. Хирургия. 1974; 9: 126-127.

12.   Клиническая ангиография. Сборник научных трудов. Под ред. М.И. Кузина. М.: 1973; 246.

13.   Kuzin M.I., Volynsky Yu.D. Endovascular Lung Surgery. M.: Мир. 1985; 240.

14.   Ангиопульмонография при патологии легких. Под ред. Ю.Ф. Некласова. Л.: 1977; 129.

15.   Руководство по ангиографии. Под ред. И.Х. Рабкина. М.: Медицина. 1977; 279.

16.   Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. М.: Медицина. 1987; 415.

17.   Савельев B.C., Петросян Ю.С., Зингерман Л.С, Покровский А.В., Прокубовский В.И. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и её ветвей. М.: Медицина. 1975; 266.

18.   Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. «Массивная эмболия легочных артерий». М.: Медицина. 1990; 336.

19.   Сербиненко Ф.А. Окклюзия баллоном мешотчатых аневризм головного мозга. Вопросы нейрохирургии. 1978; 4: 8-15.

20.   Углов Ф.Г., Некласов Ю.Ф., Герасин В.А. Катетеризация сердца и селективная ангиокардиография. А.: Медицина. 1974; 302.

21.   Хилько В.А., Зубков Ю.Н. Внутрисосудистая нейрохирургия. Под ред. В.М. Угрюмова и Б.А. Самотокина. Л.: Медицина. 1982; 215.

Нарастающая частота инсульта становится одной наиболее острых проблем здравоохранения всех развитых стран и не только вследствие высокой заболеваемости и смертности, но из-за возрастания социальной нагрузки на общество.

В России, поданным Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой (2005), ежегодно регистрируется более 450000 новых случаев инсульта, из которых 200 000 заканчиваются летальным исходом в течение первого года от начала заболевания, а у выживших после инсульта инвалидизация составляет 3,2 на 10 000 населения. Поэтому актуальность разработки и внедрения в клинику новых методов лечения и реабилитации таких больных не вызывает сомнений. Одной из таких принципиальных новаций является использование активной тромболитической терапии в острой стадии ишемического инсульта.

В зависимости от момента начала ишемической атаки, используются разные методики тромболизиса. Если время от начала заболевания не превышает 3-х часов, используется системный тромболизис, при котором фибринолитический препарат вводится внутривенно. В тех случаях, когда временной интервал более 3 часов, системный тромболизис менее эффективен и, более того, может провоцировать геморрагические осложнения. В таких случаях лечебный эффект может быть достигнут при введении лизирующего препарата непосредственно в тромбированную артерию, для чего используется методика селективной катетеризации внутримозговых артерий, позволяющая создать высокую концентрацию препарата в зоне тромбоза.

Как показывает зарубежный опыт, в тех случаях, когда «терапевтическое окно», не превышает 6-7 часов, селективный артериальный тромболизис значимо уменьшает объем ишемического поражения вещества головного мозга. Высокая эффективность данной методики продемонстрирована в мета-анализе результатов её проведения в 27-ми центрах (Lisboa et al., 2002). При сопоставлении результатов селективного артериального тромболизиса (CAT) у 852 пациентов и результатов традиционного лечения 100 пациентов контрольной группы были получены весьма убедительные данные. Так, уровень летальности составил в основной группе 27,2%, а в контрольной 33,1%. Частота развития симптомных внутричерепных кровоизлияний 9,5% против 3%. Достоверное улучшение степени функционального восстановления у первой группы было достигнуто в 41,5% случаев, а в контрольной группе лишь у 23% пациентов. К сожалению, в России метод селективного артериального тромболизиса для лечения ишемического инсульта ещё не нашел применения в клинической практике.

Именно поэтому, мы сочли возможным представить наш первый опыт успешного клинического применения данной методики. В настоящем сообщении представлены два первых случая лечения острого ишемического инсульта методом селективного артериального тромболизиса. Важно и то, что к этому моменту был накоплен определенный опыт проведения системного тромболизиса. В обоих случаях пациенты были доставлены в стационар Института Инсульта на базе ГКБ № 31 службой скорой помощи в течение первых 6 часов от начала заболевания.

Первый пациент 55 лет, был доставлен в стационар через 4 ч. 45 мин. от начала инсульта. Состояние при поступлении тяжелое, оглушение, дизартрия. Тенденция к повороту глаз влево. Девиация языка влево. Левосторонняя гемиплегия. Левосторонняя болевая гемигипестезия. Суммарный балл по Шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) -13. При рентгеновской КТ головного мозга - ранние признаки инфаркта мозга. После этого, больной сразу же был доставлен в рентгенооперационную. Притрансфеморальной церебральной ангиографии выявлена окклюзия М1 сегмента правой средней мозговой артерии (СМА). Диагностический катетер заменен гайд-катетером и с помощью проведенного в микрокатетере проводника произведена попытка механической реканализации окклюзии. После этого через микрокатетер в окклюзирующие тромботические массы в течение 40 минут было введено 17 мг тромболитического препарата rt-PA (Актилизе, «Boehringer Ingelheime»). Ход тромболизиса контролировали периодическим введением в артерию контрастного вещества, и через 40 минут при контрольной ангиографии появилось четкое изображение правой средней мозговой артерии вплоть до периферии (TIMI III), т.е. кровоток был восстановлен. Через три часа после завершения CAT у больного отмечен значительный регресс очагового неврологического дефицита. При наблюдении в течение последующих суток транскраниальная допплерография фиксировала хороший кровоток по сосуду без признаков ретромбоза. При КТ выявлена бессимптомная геморрагическая трансформация по типу пропитывания. Пациент выписан на 28 сутки заболевания с полным функциональным восстановлением нарушенных неврологических функций - 2 балла по шкале NIHSS.

Во втором случае были использованы две методики тромболизиса: системный и селективный артериальный путь введения тромболитического препарата. Такой подход было основан на данных пилотного исследования EMS, в котором было показано, что комбинированная методика приводит к лучшей реканализации сосуда (53% против 41,5%), хотя это и не ассоциировалось с клиническим улучшением пациентов.

Пациентка 56 лет, доставлена в стационар через 2 ч. 10 мин. от начала развития инсульта. Состояние тяжелое. Суммарный балл по Шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) - 23. (Более 25 баллов по NIHSS является  противопоказанием  к проведению CAT) Внутривенно введено rt-PA из расчета 0,6 мг на кг веса. Однако, улучшения клинического и неврологического статуса не зафиксировано. Больная доставлена в рентгенооперационную, и при диагностической каротидной ангиографии был выявлен крупный флотирующий тромб в экстракраниальном сегменте левой внутренней сонной артерии, окклюзия левой СМА в М1 сегменте. Несмотря на наличие флотирующего тромба, выполнена механическая реканализация левой СМА микропроводником и начато селективное введение rt-PA. В течение одного часа в эту артерию введено 20 мг актилизе. При последующей контрольной ангиографии зафиксировано наличие полноценного кровотока по М1 сегменту и фронтопариетальным корковым ветвям левой СМА (TIMI III), но сохранялась окклюзия височной ветви М2 сегмента левой СМА (TIMI 0). Флотирующий тромб в экстракраниальном сегменте левой ВСА в результате проведенной инфузии препарата rt-PA подвергся лизису, и при последующей ангиографии была выявлена подрытая бляшка и узурация контура ВСА без выраженного сужения артерии. Через сутки при контрольной КТ зафиксированы признаки формирования инфаркта мозга с геморрагической трансформацией в левом полушарии с прорывом крови в желудочки. При дальнейшем лечении и клиническом наблюдении отмечен регресс неврологической симптоматики до 13 баллов по шкале NIHSS и больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии способной к самостоятельному обслуживанию.

Приведенные клинические наблюдения подтвердили терапевтическую эффективность артериального селективного тромболизиса при лечении в острой стадии ишемического инсульта. Но, одновременно, заострили внимание на следующих моментах: во-первых, необходима организация всей противоинсультной службы таким образом, чтобы максимально было сокращено время от начала ишемической атаки до момента введения препарата; во-вторых, следует учитывать повышенный риск геморрагических осложнений и, соответственно, определять показания, и выстраивать тактику лечебного процесса, а именно, индивидуально дозировать препарат и контролировать процесс его введения таким образом, чтобы уменьшить вероятность последующего ретромбоза и геморрагических осложнений. Очевидно, что по мере накопления опыта, можно будет выработать более конкретные рекомендации.

Вопрос: какой использовали контрастный препарат?

Ответ: использовали препарат «Омнипак-300», изредка «Омнипак-240»

Вопрос: почему выбрана доза тромболитика в 20 мг?

Ответ: в литературе приводятся дозировки от 10 до 40 мг Мы исходили из нашей оценки тяжести состояния и риска последующей геморрагии и поэтому выбрали такую дозу. Во всех случаях добились лизиса тромба, а геморрагия была незначительной. По-видимому, по мере накопления опыта, мы сможем конкретизировать и дозы, и их обоснование.

Вопрос: выполняли ли стентирование и, если нет, то почему?

Ответ: стентирование мы не выполняли, хотя возможно в будущем встанет вопрос об одномоментном проведении тромболизиса и стентирования.

Вопрос: сколько случаев селективного артериального тромболизиса в Вашей практике? Ответ: на сегодняшний день наш опыт включает успешное выполнение селективного артериального тромболизиса у 5 больных с ишемическим инсультом головного мозга. Заключительное слово председателя Надо поздравить всех авторов доклада с успехом.  Как мне представляется,  это одно из первых сообщений российских специалистов по этой проблеме. Возможно даже первое. Ещё раз   поздравляем   участников   этой   работы и желаем им успехов на их непростом пути.

Аннотация:

Цель. Изучение возможности метода рентгеновидеоденситометрии (РВДСМ) в оценке влияния стенозов почечных артерий (ПА) на перфузию паренхимы почки.

Материалы и методы. C помощью РВДСМ в программном пакете «Multivox» проанализированы ангиограммы брюшной аорты ПА 55 больных с неизмененными ПА и 97 пациентов с их стенозами. Всем исследуемым проводили дуплексное сканирование ПА, а также ультразвуковое исследование почек. Оценивали клинические проявления стенозов ПА – уровень артериального давления, выделительую функцию почек. Были выявлены факторы риска поражения их паренхимы – сахарный диабет 2 типа, хронические пиелонефриты, мочекаменная болезнь.

Результаты. Анализ ангиограмм с помощью метода РВДСМ позволил выявить статистически значимые различия в параметрах почечного кровотока в норме и при стенозах ПА. Выраженность его изменений находилась в линейной зависимости от степени стеноза по результатам ангиографии и скорости кровотока по стенозированной ПА по данным дуплексного сканирования.

Выводы. РВДСМ можно использовать для оценки влияния стеноза ПА на перфузию паренхимы почки. Таким образом, этот метод существенно расширяет диагностические возможности ангиографического исследования.

Список литературы

1.    Hansen K.J. et al. Prevalence of renovascular desease in eldery. А populaton based study. J. Vasc. Surg. 2002; 36: 443–451.

2.    Safian R.D., Textor S.C. Renal artery stenosis. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 431–442.

3.    Rihal C.S. et al. Incedental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography. May. Clin. Proc. 2002; 77:309–316.

4.    Olin J.W. et al. Prevalence of atherosclerotic RAS in patients with atherosclerosis else-where. Am. J. Med. 1990; 88: 46–51.

5.    Galaria I.I. et al. Percutaneous and open renal revascularizations have equivalent long-term functional outcomes. Ann. Vasc. Surgery. 2005; 19 (2): 218–228.

6.    Weibull H. et al. Percutaneous transluminal renal angioplasty versus surgical reconstruction of atherosclerotic renal artery stenosis. А prospective randomized study.J. Vasc. Surg. 1993; 18: 841–850.

7.    Murphy T.P. et al. Increase of utilization of percutaneous renal artery interventions. Am.J. of Roentgenol. 2004; 183: 561–568.

8.    Wheatley K. et al. Revascularization versus medical therapy for renal artery stenosis. N.Engl. J. Med. 2009; 361: 1953–1962.

9.    Rocha-Singh K.J. et al. Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Symposium II: Intervention for Renal Artery Disease. Circulation. 2008; 118: 2873–2878.

10.  Волынский Ю.Д., Кириллов М.Г., Шамалов Н.А. и др. Анализ экстра- и интракраниальной гемодинамики с помощью метода рентгеноденситометрии. Спец. выпуск «Инсульт». Ж. невр. и псих. им. С.С.Корсакова. 2007; 243.

11.  Meier P., Zierler K.L. On the theory of the indicator-dilution method for measurement of blood flow and volume. J. Appl. Physiol. 1954; 12: 731–744.

12.  Fox I.J. History and developmental aspects of the indicator-dilution technic. Circ. Res. 1962;10: 381–392.

13.  Кузин М.И., Шик Л.Л., Волынский Ю.Д., Быков Г.А. Изучение гемодинамики методами разведения в хирургической клинике. Тез. докл. Всесоюз. симп. по исслед. кровообр. в хирург. и анестезиол. Методами развед. индик. 1976; 3–8.

14.  Волынский Ю.Д. Применение методов разведения при катетеризации сердца и магистральных сосудов. Там же, 40–46.

15.  Волынский Ю.Д., Гаврилов А.В. Оценка гемодинамики и перфузии на основе компьютерного анализа ангиографических изображений. «Современные технологии в клинической медицине». Мат. науч. конф. Санкт-Петербург. 2003.

16.  Волынский Ю.Д., Гаврилов А.В. Рентгеновидеоденситометрия – метод оценки динамики кровотока по плечеголовным и внутримозговым сосудам. «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника». Мат. междунар. симп. М. 2004.

17.  Зятенков А.В., Коков Л.С., Шутихина И.В. и др. Эндоваскулярное лечение вазоренальной гипертензии. Прот. Моск. объед. мед. радиол. от 26.01.2010. Диагностическая интервенционная радиология. 2010;4: 102–103.

Рентгеноконтрастное вещество (РКВ), продвигаясь по сосудистому руслу, не только последовательно визуализирует все его сегменты, но выступает еще и маркером кровотока. При серийной ангиографии регистрация изменений плотности контрастирования при прохождении контрастного болюса по сосудистому руслу позволяет построить кривую «плотность - время», характеризующую основные параметры кровотока. Построение таких кривых для изучения циркуляции используют при компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением. Фактически же кривые «плотность - время» - частный случай метода разведения индикатора (dye dilution technique), которым выступает РКВ, имеющее два преимущества. Во-первых, даже при однократном его введении оно дает возможность регистрации кривых разведения в нескольких произвольно выбранных участках сосудистого русла. Во-вторых, РКВ быстро исчезает из него, благодаря чему практически отсутствует волна рециркуляции. Минус этого метода - сложность количественного определения объемной скорости кровотока.

Идея использовать кривые «плотность - время», получаемые при анализе ангиографических изображений, была хорошо проработана в 60-80-е гг. прошлого века, и результаты экспериментальных и клинических исследований нашли отражение во многих публикациях (в частности, в сборнике Radiological Functional Analysis of the Vascular System, 1983). Цифровая ангиография предоставила значительно большие возможности для клинического применения рентгеновидеоденситометрии (РВД).

Была поставлена задача - изучить возможности РВД для углубленного исследования регионарной гемодинамики. Вначале в экспериментах установили четкую зависимость между концентрацией разных РКВ в жидкой среде и плотностью получаемого изображения, выраженной в условных единицах «серой шкалы». Эти данные, соответствующие закону Бугера - Ламберта - Бэра, совпадали с результатами исследований D. Decker et al. (1983).

Были зарегистрированы и изучены рентгено-видеоденситометрические кривые (РВД-кривые), полученные при серийной ангиографии у больных с травмами и опухолями костно-мышечной системы, атеросклеротическими поражениями плечеголовных артерий и артерий нижних конечностей, а также пациентов с аневризмами мозговых артерий, ишемическим инсультом и ишемической болезнью сердца.

В результате анализа было выделено 4 типа РВД-кривых:

• быстрые артериальные;

• замедленные артериальные;

• капиллярные;

• венозные.

РВД-кривые первого типа при введении контраста в артерии регистрируются в крупных артериях, второго типа - в артериях 2-3-го порядка, третьего - над паренхимой органа и отражают динамику капиллярного кровотока, четвертого типа - над венами и отражают динамику венозного оттока. Все они являются кривыми метода разведения и по своим характеристикам схожи с таковыми, получаемыми с помощью платиноводородного электрода при вдыхании пациентом газообразного водорода (Ю.Д. Волынский и др., 1970; С.Я. Бердикян, 1971; Ю.Ю. Ругенюс, 1968), поэтому и для анализа РВД-кривых применимы понятия, критерии и термины метода разведения.

Именно анализ кривых разведения индикатора позволил определять такой важный параметр, как среднее время циркуляции. Van der Feer в 1958 г. математически обосновал, что оно отражает соотношение между емкостью сосудистого русла и объемной скоростью кровотока. Этот показатель в настоящее время широко применяется для суждения о состоянии гемодинамики и внутриорганной перфузии.

Используя РВД-кривые, удалось получить несколько гемодинамически значимых параметров, позволяющих более углубленно оценивать состояние регионарной циркуляции.

1. Измеряя интервал времени между максимумами артериальной и венозной кривых, определялось среднее время циркуляции в каждом сосудистом бассейне.

2. Сравнивая временные интервалы РВД-кривых, полученных в разных сегментах сосудистого бассейна, удалось в каждом конкретном случае выяснить, на каком уровне происходит основная задержка кровотока.

3. Сопоставив эти показатели в сосудистых бассейнах мозга у больных с разными заболеваниями, впервые было зарегистрировано явление десинхронизации мозгового кровообращения при отсутствии окклюзии или резкого стеноза магистральных артерий.

4. Установлено, что изменение характера РВД-кривых и, в частности, регистрация кривых артериального типа в венозных сегментах сосудистого русла указывают на артериально-венозное шунтирование крови, что особенно важно в тех случаях, когда имеются микрофистулы или сброс происходит на уровне капиллярного русла.

5. Регистрация РВД-кривых до и после транскатетерной эмболизации позволяет объективно оценивать ее результаты, и наоборот, регистрация РВД-кривых до и после ангиопластики или селективного тромболизиса дает возможность столь же объективно дать оценку степени восстановления кровотока по данному сосуду.

Таким образом, методом РВД можно получать важную добавочную информацию о состоянии регионарной гемодинамики. Эту процедуру проводят во время или после ангиографического исследования, ничем его не отягощая.

Обсуждение

Вопрос: Можно ли использовать РВД для оценки перфузии миокарда при коронарографии?

Ответ: Мы пытаемся это сделать, но предварительно нужно разработать методику приведения серийных изображений движущегося сердца к условному неподвижному изображению - своеобразный shifting.

Вопрос: Полагаете ли возможным с помощью РВД количественно оценивать объемную скорость кровотока?

Ответ: Да, если измерять в крови абсолютное содержание йода. И такие работы есть. По нашему мнению, это очень хлопотно и не найдет применения на практике. Наша модификация - полуколичественная, то есть время берется в абсолютных единицах, а уровень плотности (контрастности) - в относительных. Методика основана на сопоставлении кривых разного типа, записанных одновременно с одного серийного изображения.

Заключительное слово председателя. Мне кажется, методика перспективная, работать с ней несложно. Мы также имеем позитивный опыт применения РВД для оценки маточного кровообращения до и после эмболизации. Надеюсь, что авторы продолжат свои изыскания в этом направлении и более разносторонне осветят преимущества, возможности и ограничения этого метода.

Самая распространенная форма вторичной гипертензии - вазоренальная гипертензия (ВРГ). Ее причина - стенозы почечных артерий (ПА). Их атеросклеротическое поражение часто встречается как среди больных с мультифокальным атеросклерозом, так и среди пациентов с АГ. Важно помнить, что стеноз ПА не всегда означает наличие ВРГ. Стенозы ПА могут и не приводить к появлению клинической симптоматики, обнаруживаясь при скрининговых исследованиях как случайная находка. В настоящее время для диагностики с успехом применяют такие методы, как дуплексное сканирование, компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная ангиография. Однако «золотым стандартом» диагностики стенозов ПА остается дигитальная субтракционная ангиография (ДСА), которую можно дополнить внутрисосудистым ультразвуковым исследованием (ВСУЗИ), позволяющим уточнить тяжесть стеноза, длину атеросклеротической бляшки, а также диаметр сосуда.

Клиническую эффективность эндоваскулярных вмешательств при стенозах ПА изучали во многих исследованиях. Самое крупное из них - ASTRAL (Angioplasty and STent for Renal Artery Lesions). По его результатам не было выявлено достоверного снижения систолического и диастолического артериального давления (АД), улучшения функции почек и повышения выживаемости. В Институте хирургии имени А.В. Вишневского было проведено стентирование ПА 87 пациентам, которые наблюдались в среднем в течение 3 лет после вмешательства. За это время контролировались АД, уровень креатинина в плазме крови, проходимость ПА по результатам   дуплексного   сканирования. Хороший эффект в отношении снижения АД (нормотензия без приема гипотензивных препаратов) был достигнут у 55% пациентов, удовлетворительный (снижение систолического АД как минимум на 20% или понижение потребности в гипотензивных препаратах) - у 24% исследуемых, неудовлетворительный (отсутствие эффекта) - у 21% больных. Улучшение выделительной функции почек, которую оценивали по уровню сывороточного креатинина, имело место у 35% больных, стабилизация - у 46% пациентов, ухудшение - у 19% контролируемых.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что эффективность эндоваскулярных вмешательств на ПА далека от оптимальной. По нашим данным, одна из причин отсутствия положительного результата стентирования ПА - нарушение проходимости стентированной артерии, которое чаще всего бывает следствием развития рестеноза. Другая причина отсутствия клинического эффекта - необратимые склеротические изменения ткани почки. Они могут быть следствием хронических заболеваний, таких, как АГ, сахарный диабет 2 типа, болезни почек и мочевых путей. Также стентирование ПА может быть неэффективно при отсутствии связи АГ со стенозом ПА, то есть при выполнении вмешательства по поводу гемодинамически незначимых стенозов. В связи с этим перед выполнением стентирования необходимо исследовать не только проходимость ПА и степень ее стеноза, но и его влияние на внутрипочечный кровоток. Кровоснабжение паренхимы почки можно оценить с помощью ее УЗИ и дуплексного сканирования сегментарных ПА. Мы изучали возможности применения для этой цели метода видеоденситометрического анализа ангиограмм. Его состоит в построении кривых зависимости яркости участка ангиограммы от времени. Поскольку яркость изображения зависит от количества контрастного препарата, находящегося в сосуде или в ткани, по ее изменению можно судить о кровотоке в соответствующей анатомической области. Нами разработан алгоритм видеоденситометрического анализа ангиограмм при стенозах ПА и оценки результатов этого анализа. Полученные данные свидетельствуют о наличии четкой корреляции между результатами видеоденситометрического анализа и данными УЗИ паренхимы почек. Таким образом, метод видеоденситометрии как дополнение к ДСА может быть успешно применен для оценки внутрипочечного кровотока, что повысит информативность ангиографического исследования.

Заключение

Для прогнозирования результатов эндоваскулярных вмешательств на ПА необходимы комплексная оценка экстра- и интраорганного почечного кровотока и соотнесение ее результатов с клинической картиной.

Вопрос: По вашим данным какова частота билатеральных стенозов ПА? Ответ: Они встречались у 9% пациентов.

Вопрос: Использовались ли радионуклидные методы диагностики ВРГ?

Ответ: К сожалению, они не входили в алгоритм исследования наших пациентов, так как не представлены в нашем институте.

Вопрос: Каковы показания к стентированию ПА за рубежом?

Ответ: До настоящего времени четкий стандартный алгоритм ведения пациентов со стенозами ПА отсутствует. Решение о необходимости вмешательства остается прерогативой лечащего врача.

Вопрос: Имеются ли в литературе данные о связи между тяжестью стеноза ПА и уровнем гормонов почек?

Ответ: По данным литературы она слабо коррелирует с изменениями уровня ренина и альдостерона.